一位朋友在12天前 (2024/4/10) 用LINE跟我分享了youtube 上一位點閱率大約是防彈大叔頻道400倍的網紅播客的一集，主題是對近年來國際營養學領域裡吵得很兇但一直沒有定論的一個議題做了整理並提出他的觀點和結論。那個營養學領域裡吵得很兇很多年的議題是「能量守恆或碳水化合物胰島素 – 哪個才是正確的肥胖理論模型？」(“Energy Balance” or “Carbohydrate-Insulin Model”, which one is right?” )
台灣這位播客主在 4/10的那一集播客裡對主張這兩個不同理論的兩個研究團隊 (一個來自美國 國家衛生研究院 NIH, 另一個來自哈佛大學醫學院) 最近三年來 (尤其最近幾週) 的多次爭議做了引述和整理分享給華文社會。
一般情況下對於這樣的資訊我不會點進去聽或看，因為我覺得大體上不會有大錯，但應該也不會有值得我學習的新資訊。 但有兩個原因，讓我後來還是點進去把它看完了。第一個原因是分享給我的這位朋友是個絕頂聰明的人， 第二個原因是台灣這位播客主下的標題相當吸睛 (i.e., 聳動) ： 「科學減肥最終章：張SS 的終極減肥模型」。 就因為播客主用了 終極 這兩個字，所以我決定點進去看。
下面是我看完這一集21分鐘的影片後想跟大家分享的，分成三部分：
第一部分是我看完這一集播客影片後的感想，也是我傳給我朋友的Line訊息。
第二部分是在我跟我朋友分享過我的感想後的第三天我收到的一封電子郵件，發件人是一位我追隨了11年的美國大師級人物的電子報，他發表了一篇文章，就是針對 肥胖理論模型的爭議 這個現象發表他的看法，我把70％內容用中英對照分享給大家。
第三部分是我的結語，放在最後面。
第一部分：我看完 張SS 21分鐘影片後的感想
“SH, 謝謝你的分享，我剛剛把張SS的YouTube影片看完了，我的感想如下：
在進去聽之前，只看到他下標題的用詞「終極減肥模型」其實我很反感，覺得太高調，太主觀了，因為在所有的科學領域裡，不只是醫學喔，營養學這個領域是最難搞的，只要還在被討論的，幾乎沒有任何一個理論是完全正確或完全錯誤的。
但越往後聽，越覺得他的內容絕大部分是正確的，甚至我可以感覺到他讀的書和接收到的資訊應該有60-70%跟我的是一樣的。他的英文程度應該很好，書也讀很多。
我肯定他製作播客的用心，他應該花了很多時間在做那些圖表照片和插圖，我就沒有他那種時間。
但我覺得他的表達方式有兩點可以改善：
A). 這一集的內容，以他自己的了解程度，應該要花至少一個小時才可以講的清楚，但他講得太快了，這樣很多人可能沒辦法完全聽懂，也許他只是為了遵循一般podcaster 的「每一集的時間不能太長」的原則？有點可惜。
B). 對有些觀點講的太武斷了，尤其頭7分鐘。
還有， NIH 的 Kevin Hall 這個實驗雖然是Randomized Control Trial, 但還是有一些缺失，包括：
- 實驗人數太少，期間也不夠長，才28天，胰島素敏感度的改變和對肥胖的影響，往往要幾個月後才會比較明顯。
- 沒有把其他的干擾因素 (confounders)考慮進來，包括運動量、睡眠品質和壓力等等。
- 不能把 吃得少 (熱量攝取較少)跟 減肥成效提升 劃上等號
聽到後半段，尤其最後三分之一，我感覺他對於健康養生的看法和手法，跟我有60-70%可能是一樣的；不過他的看法裡有幾個地方我不是很認同，包括：
A) 他說 ”只要吃的是健康食物，即使每天吃到飽，不管低碳或低脂都是會瘦的”。
B) 他在 蛋白質應該如何攝取 這個議題上的涉略和經驗可能還有點不足。
C) 在12:18時引述美國心臟協會的那個對各種飲食評比的表格，讓我對他的評價降低了不少。
他對於Kevin Hall和 David Ludwig 這兩個學者就CIM和EBM之間的論戰讀了不少，他很快地在一些papers之間跳過來跳過去的畫面讓人覺得他很厲害，但其實對讀者的學習效果幫助並不大。到最後我還是不確定他對於肥胖理論的立場是什麼，但在最前面為什麼要用 終極 這兩個字呢？雖然他最後有提到大腦才是關鍵，這點我也認同，但我依然不是很清楚他的立場。不過，也不一定要有很明顯的立場啦，因為就如我剛開始說的，營養學這個領域本來就一天到晚都在被推翻。
最後我想說，我個人對於肥胖理論的立場，目前為止比較認同的是 Jason Fung 的 Body Weight Set Point 理論，也是我播客第13集肥胖理論 的核心論點。
第二部分：
Diet War Front Lines: They are Not Pretty by Gary Taubes
(From Unsettled Science Substack by Nina Teicholz and Gary Taubes, a paid subscription.)
In obesity science… the focus of the latest dispute is a 2021 publication by the NIH group reporting that a low-fat diet outperformed a low carbohydrate/ketogenic (keto) diet for weight control, implying that the carbohydrate-insulin model of obesity (CIM)–that we get fat due to the carbs we eat – appears to be wrong. Ludwig is a leading proponent of the CIM, as am I (GT). Because the low-fat diet that Kevin Hall tested was “plant-based” and the low-carb/keto diet was “animal-based,” the study was almost guaranteed to get media attention, and it did. The paper was published in Nature Medicine, an influential journal, and it has since been cited over 100 times.
在肥胖科學領域裡… 最新爭議的焦點是 美國國家衛生研究院 (以下簡稱 NIH) 一個小組 2021年出版的一份報告，報告稱低脂飲食在控制體重方面優於低碳水化合物/生酮(ketogenic) 飲食，這意味著肥胖理論裡的碳水化合物–胰島素模型(CIM) (CIM的主要論點是「人們會發胖是因攝取太多碳水化合物」) 似乎是錯的。 路德維希 (David Ludwig, 以下簡稱 Ludwig) 是 CIM 的主要支持者，我 (Gary Taubes) 也是。 因為 Kevin Hall (以下簡稱 Hall) 實驗裡的低脂飲食是 “以植物為主”，而低碳水化合物/酮飲食是 “以動物 (葷食) 為主”，所以這項研究註定會引起媒體的關注 (防彈大叔註： 因為素食葷食的爭辯就是容易吸睛)，而且確實如此。 這篇論文發表在影響深遠的期刊《自然醫學 Nature》上，至今已被引用超過100次。
(防彈大叔補充說明： 關於各種肥胖理論的介紹，包括我自己比較有涉獵和經驗的，請看防彈大叔播客第13集）
The study’s details are necessary for understanding the current contretemps: Hall and his NIH colleagues recruited 20 adults, randomized them to eat either the low-fat or the ketogenic diet for two weeks, and then had them switch over and eat the other diet for the next two weeks. The NIH team measured how much the participants ate daily, and that was the key Wnding: on the low-fat vegan diet, they ate almost 700 calories fewer each day than they did on the keto diet. The NIH researchers then reported this result as contrary to what the CIM – the carbohydrates-are-fattening model–would have predicted, implying that the model was wrong.
要理解這個爭議就必須搞清楚這項研究的細節：Hall 和他的 NIH 同事招募了20 名成年人，經由隨機編組讓他們分成兩組吃低脂飲食或生酮飲食兩週，然後讓兩組人在接下來的一週裡換成另一種飲食。 NIH 團隊測量了參與者每天的飲食量，關鍵的發現是：低脂純素飲食的那組人每天攝取的熱量比生酮飲食組的人少了將近 700 卡路里。 NIH 的研究人員隨後報告稱，這一結果與 CIM（碳水化合物致肥模型）的預測相反，這意味著該模型是錯誤的。
(防彈大叔註： 這裡的「模型」指的是「理論模型」、「理論基礎」)
Now, Ludwig and his colleagues have published a re-analysis of the data, claiming that Hall made what amounts to a grade school mistake. It’s been known for a century, if not more, that humans need days to weeks to physiologically adapt to a change of diet vastly different in fat and carbohydrates proportions, particularly when the new diet is so low in carbohydrates that it’s ketogenic. Hence, switching subjects from a low-fat diet to a very low-carb diet or vice versa, as the NIH researchers did, without giving their bodies time to adapt – known technically as a “wash-out period”–can interfere with the results. Whichever diet the subjects eat first will have carry-over effects into the second diet, and these effects can dominate those of the diets themselves.
然後呢，Ludwig 和他的同事就發表了對數據的重新分析，聲稱 Hall 犯了根本是小學生才會犯的錯誤。 一個世紀甚至更久以來，大家早已經知道，人類需要幾天到幾週的時間才能在生理上適應「脂肪和碳水化合物比例截然不同」的飲食變化，特別是在從低脂飲食換成低碳飲食 (低到接近生酮飲食) 的情況下。 因此，像美國 NIH 研究人員的的做法，將受試者從低脂飲食改為極低碳水化合物飲食(反之亦然)，但卻不給受試者的身體足夠的時間去適應 (在實驗技術上這叫 “清洗期 wash-out period”) 可能會讓實驗結果受到干擾 (防彈大叔註：就是變得不準)。 無論受試者先吃哪種飲食， 吃第一種飲食對身體造成的影響 (effects) 都會延續 (carry-over) 到後續的第二種飲食的實驗期間，甚至把原本預期第二種飲食會有的效果給蓋過去。 （防彈大叔補充：除非排在後面的第二種飲食的實驗期長達一兩個月)。
In the original paper, the NIH researchers said they looked for these carry-over effects but didn’t find them to be meaningful. Ludwig and his colleagues now beg to differ: they report that the carry-over effects in the NIH study were profound, that they overwhelmed the effects of the diets, and that if the NIH researchers had done their analysis correctly, they’d have realized this problem themselves. For those who want a relatively simple description of precisely what happened, we recommend this clip from Nick Norwitz, a co-author on the study. ( http www.youtube.com/watch?v=tIPX_TnUAWQ)
在最初的論文中，美國 NIH 的研究人員表示，他們有去尋找這些 所謂清洗期的「延續效應」，但認為效應應該沒有大到值得納入考慮。 但Ludwig和他的同事現在相當嚴肅地提出異議，他們宣稱： NIH 的研究實驗裡的延續效應是深遠的，深遠到足以改變這兩種飲食原本被預期的效果，如果NIH 研究人員有用正確的方法去分析，他們就會發現這個問題。 想對這裡面的細節有進一步理解的人，我們推薦你去看YouTube上一段由Ludwig研究報告共同作者之一 尼克·諾維茨 (Nick Norwitz) 錄製的14分鐘短片，訪談的對象是 Dr. Walter C. Willett。
(防彈大叔註：Walter C. Willett is the Fredrick John Stare Professor of Epidemiology and Nutrition at the Harvard School of Public Health and was the chair of its department of nutrition from 1991 to 2017. He is also a professor of medicine at Harvard Medical School)
Ludwig has raised this diet-adaptation issue with Hall in previous work. Letters to the editor have passed back and forth, the NIH researchers insisting that Ludwig and his co-authors are wrong, and Ludwig and co-authors responding that they’re not. Now Ludwig is implying that the error is so grave, it can only be fixed by a retraction.
Ludwig 在先前的工作中就有向霍爾提出過這個「飲食適應期」的問題，給期刊編輯的信來來回回，但美國 NIH 的研究人員堅稱 Ludwig 和他研究報告的合作夥伴是錯誤的，而 Ludwig 和他的人則回應說他們沒有錯。 走到這裡，Ludwig 已經是在暗示霍爾犯的這個錯誤已經嚴重到只能透過「撤回研究論文」才能被糾正。
We’re hoping the NIH researchers will correct the error in the original work, even if that means retracting the paper. But the fact that the next experiment on the NIH agenda is another short clinical trial, also without a washout period, means that once again, we’re not optimistic.
我們「希望」美國NIH的研究人員能夠糾正原始工作中的錯誤，即使這意味著撤回論文。 但事實上，美國 NIH 年度議程上的下一個實驗是另一個短期臨床試驗，也沒有把 (上面討論過的) 清洗期列入考慮，所以，我對我們的「希望」並不樂觀。
第三部分 (結語)：
最後我想說： 我寫這篇部落格文章，最主要想跟大家分享的並不是 什麼才是正確的肥胖理論，也不是 對減肥有效的到底是低碳還是低脂飲食，而是兩個感想：
- 資訊嚴選 (information curation) 真的不容易。
- In medical science, especially the science of nutrition, sometimes what it takes are more than a few trials. It’s a journey.
